Dott. Florio

 

 

ERNIA DEL DISCO

 

TRATTAMENTO MININVASIVO DELL’ERNIA DEL DISCO

 

 

 

 

 

 

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COS’E’ L’ERNIA DEL DISCO

 

Per ernia del disco s’intende lo sfiancamento o la rottura dell’anello fibroso del disco intervertebrale con conseguente dislocazione del nucleo polposo. In caso di semplice sfiancamento l’ernia è detta contenuta; in caso di rottura si parla di ernia espulsa (Fig. 1). L’ernia diventa sintomatica quando comprime le strutture nervose: midollo e radici nervose. L’ernia del disco è causata da una pre-esistente degenerazione del disco su cui possono agire i cosiddetti fattori di rischio: sovrappeso, fumo di sigaretta, inquinamento ambientale, guida prolungata di automezzi, protratte posture viziate. La degenerazione del disco è una malattia su base genetico-familiare; inizia con degenerazione delle cartilagini discali con conseguente disidratazione e può arrivare alla completa distruzione del disco. Il segmento della colonna vertebrale più frequentemente colpito da questa patologia è il tratto lombo-sacrale (90% dei casi), mentre più rare sono la localizzazione cervicale (10%) e quella dorsale (meno dell’1%).

 

Fig. 1: dall’ernia contenuta all’ernia espulsa

 

 

SINTOMATOLOGIA

 

Il dolore è causato dalla compressione, esercitata dalla parte erniata del disco (Fig. 2), sulle radici nervose che emergono dal midollo spinale e vanno ad innervare la periferia degli arti superiori (ernia cervicale) o inferiori (ernia lombare)

Quando l’ernia è del distretto lombare, la conseguenza di tale compressione è il dolore lombare o lombalgia (mal di schiena) cui col tempo si associa la sciatica, o dolore lungo la faccia posteriore dell'arto inferiore, fino alla pianta o al dorso del piede. Il dolore esprime la sofferenza radicolare (della radice nervosa, all'origine del nervo sciatico). Si tratta della radice di L5 o S1, con prevalenza dei sintomi verso la regione posteriore della coscia e della gamba (L5), o il malleolo esterno e la pianta del piede (S1).  La cruralgia (dolore riferito a livello del ginocchio) indica invece la sofferenza di L4 ed il dolore è presente nella parte anteriore della coscia. Al dolore si possono associare parestesie (formicolii) e deficit sensitivi, alterazioni dei riflessi ed ipostenia o diminuzione della forza dell’arto inferiore.

                    Compressione 3                     strega                                                                                  

    Fig. 2: ernia del disco (freccia blu) e compressione della radice nervosa (freccia rossa) con conseguente lombalgia e irradiazione del dolore all’arto inferiore (area blu)

 

L’ernia del distretto cervicale determina dolore cervicale (cervicalgia) con irradiazione all’arto superiore (cervicobrachialgia) (Fig. 3). Talvolta i dolori alle braccia ed alle spalle sono lancinanti, corrono lungo l’arto raggiungendo le dita della mano lasciando una sensazione di formicolio e perdita della sensibilità. Il dolore può interessare l’intero braccio o una porzione di esso.

 

                Fulmine

      Fig. 3: irradiazione del dolore dal collo all’arto superiore

 

DIAGNOSI

 

La diagnosi di ernia discale si basa principalmente sull’esame RMN. Si tratta di una metodica di diagnostica per immagini non invasiva e che permette di identificare la presenza ed il livello dell’ernia discale. Con questo esame è possibile anche valutare il grado di protrusione dell’ernia e lo stato di idratazione del disco intervertebrale (Fig. 4). E’ comunque sempre indispensabile un’approfondita anamnesi ed un corretto esame clinico che rivestono una notevole importanza per un’esatta diagnosi di ernia discale e per avviare l’iter diagnostico  neuroradiologico mirato, al fine di instaurare una corretta e efficace terapia.

 

                 RMN 004++         RMN 005++

                 Fig. 4: RMN del rachide lombare. Ernia discale (freccia rossa) tra le vertebre L5-S1 che comprime le radici nervose degli ultimi nervi spinali.

 

 

COME SI CURA L’ERNIA DEL DISCO?

 

Oggi sono disponibili vari trattamenti dell’ernia del disco:

1)     Terapia medica: costituisce la prima scelta terapeutica. Consiste nella somministrazione al paziente di farmaci antinfiammatori e antidolorifici,compresi i cortisonici, per un periodo di tempo determinato, evitando gli sforzi fisici. Particolare rilievo assume il riposo a letto per qualche giorno in modo da evitare sollecitazioni meccaniche sulla colonna. Allo stesso scopo, specie per quei pazienti che per il dolore non riescono a riposare, può essere consigliabile, un busto ortopedico per qualche giorno. Una volta attenuato o scomparso il dolore, è utile un trattamento fisico con cicli di fisiokinesiterapia e nuoto, soprattutto per tonificare i muscoli addominali e paravertebrali.

2)     Terapia mini-invasiva (nucleoplastica): costituisce la terapia più affidabile nei casi che non rispondono alla terapia medica e non ancora casi gravi che richiedano l’intervento chirurgico. Questa tecnica percutanea utilizza la radiofrequenza. Fondamentale è la selezione dei casi da sottoporre all'intervento. I vantaggi fondamentali sono il ricovero limitato ad uno due giorni, compreso quello dell'intervento, l'assenza di cicatrici e la pratica in anestesia locale. Non preclude la possibilità di un successivo intervento.

3)     Terapia chirurgica: le tecniche chirurgiche, messe in atto nei casi molto avanzati di ernia del disco, variano a seconda del livello dell’ernia

-         Ernia del disco cervicale: la decompressione della radice e del midollo si attua mediante l’asportazione del disco intervertebrale e di eventuali osteofiti; l’approccio chirurgico si avvale di  due vie di accesso: quella anteriore secondo Cloward (discectomia anteriore) e quella posteriore (laminectomia associata o meno foraminotomia);

-         Ernia del disco toracica: le tecniche chirurgiche prevedono la laminectomia, la costotranversectomia e l’approccio transtoracico;

-         Ernia del disco lombo-sacrale: mediante approccio posteriore alla colonna lombo-sacrale sono possibili varie tecniche chirurgiche:

la microdiscectomia si avvale dell’uso del microscopio operatorio e viene attuata attraverso una limitata incisione chirurgica, mediante approccio interlaminare, cioè tra le due lamine ossee vertebrali nel rispetto delle strutture osteoligamentose della colonna e delle radici.

la discectomia percutanea, che consiste nell’asportazione dell’ernia attraverso uno strumento-cannula che frammenta ed aspira, sotto controllo radioscopico, il materiale discale erniato.

 

 

 

TERAPIA MINI-INVASIVA: NUCLEOPLASTICA

 

La Nucleoplastica rappresenta sicuramente un passo avanti nel trattamento dell’ernia del disco della colonna lombare: la sua indicazione precisa sono le ernie sintomatiche, non ancora espulse (ossia poco sporgenti) e pertanto non ancora indicate per l’intervento chirurgico.
La Nucleoplastica, pertanto, non si pone in concorrenza con l’intervento chirurgico classico, ma va ad affiancarsi a quest’ultimo, ampliando così le possibilità di trattamento per i pazienti affetti da questa fastidiosissima sintomatologia spessso debilitante.
Il grado di invasività della metodica è minimo ed i rischi per il paziente quasi inesistenti: gli aghi e le sonde utilizzati sono di calibro sottile
(Fig. 5); con la semplice anestesia locoregionale il trattamento risulta assolutamente indolore per il paziente; il tempo di applicazione della radiofrequenza è di pochi minuti e molto breve risulta anche il tempo di giacenza del paziente sul lettino radiologico. La procedura può essere effettuata ambulatorialmente o in un breve periodo di degenza ospedaliera di 2 giorni; rapida risulta la ripresa dell’attività lavorativa.
I pazienti candidati ideali per questa metodica sono pazienti che presentano un bulging, cioè un iniziale sfiancamento del disco intervertebrale mediano o intraforaminale o di entrambi ed una sintomatologia dolorosa di tipo assiale e lombosciatalgico irradiato agli arti inferiori, per le ernie della colonna lombare, ed alterazione della forza e della sensibilità agli arti superiori, per le ernie del rachide cervicale.
I migliori risultati si ottengono in pazienti di età non troppo avanzata e quando la sintomatologia dolorosa sia insorta in epoca relativamente recente, ossia quando il disco intervertebrale non sia ancora degenerato e l’ernia non sia ancora espulsa.

 

 

          Lombare 1        Lombare 2

           Fig. 5: l’ago e la sonda utilizzati, come si nota da questi radiogrammi, sono estremamente sottili, per cui la procedura viene ben tollerata dai pazienti.