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ERNIA DEL DISCO TRATTAMENTO
MININVASIVO DELL’ERNIA DEL DISCO |
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COS’E’
L’ERNIA DEL DISCO
Per ernia del disco s’intende lo sfiancamento o la
rottura dell’anello fibroso del disco intervertebrale con conseguente
dislocazione del nucleo polposo. In caso di semplice sfiancamento l’ernia
è detta contenuta; in caso di
rottura si parla di ernia espulsa (Fig. 1). L’ernia
diventa sintomatica quando comprime le strutture nervose: midollo e radici
nervose. L’ernia del disco è causata da una pre-esistente
degenerazione del disco su cui possono agire i cosiddetti
fattori di rischio: sovrappeso, fumo di sigaretta, inquinamento ambientale,
guida prolungata di automezzi, protratte posture viziate. La degenerazione del
disco è una malattia su base genetico-familiare; inizia con
degenerazione delle cartilagini discali con conseguente disidratazione e
può arrivare alla completa distruzione del disco. Il segmento della
colonna vertebrale più frequentemente colpito da questa patologia
è il tratto lombo-sacrale
(90% dei casi), mentre più rare sono la localizzazione cervicale (10%)
e quella dorsale
(meno dell’1%).
Fig. 1: dall’ernia
contenuta all’ernia espulsa
SINTOMATOLOGIA
Il dolore è causato dalla compressione, esercitata dalla
parte erniata del disco (Fig. 2), sulle radici nervose che emergono dal midollo spinale e vanno ad
innervare la periferia degli arti superiori (ernia cervicale) o inferiori
(ernia lombare)
Quando l’ernia è del distretto lombare, la conseguenza di tale compressione è il dolore lombare o
lombalgia (mal di schiena) cui col tempo si associa la sciatica, o dolore lungo la
faccia posteriore dell'arto inferiore, fino alla pianta o al dorso del piede.
Il dolore esprime la sofferenza radicolare (della radice nervosa, all'origine
del nervo sciatico). Si tratta della radice di L5 o S1, con prevalenza dei
sintomi verso la regione posteriore della coscia e della gamba (L5), o il
malleolo esterno e la pianta del piede (S1). La cruralgia (dolore riferito a
livello del ginocchio) indica invece la sofferenza di L4 ed il dolore è
presente nella parte anteriore della coscia. Al dolore si possono associare parestesie (formicolii) e deficit sensitivi, alterazioni dei riflessi
ed ipostenia o diminuzione della forza dell’arto inferiore.
Fig. 2:
ernia del disco (freccia blu) e compressione della radice nervosa (freccia
rossa) con conseguente lombalgia e irradiazione del dolore all’arto
inferiore (area blu)
L’ernia del distretto cervicale determina dolore cervicale (cervicalgia) con irradiazione
all’arto superiore (cervicobrachialgia) (Fig. 3).
Talvolta i dolori alle braccia ed alle spalle sono lancinanti, corrono
lungo l’arto raggiungendo le dita della mano lasciando una sensazione di
formicolio e perdita della sensibilità. Il dolore può interessare
l’intero braccio o una porzione di esso.
Fig. 3: irradiazione del dolore dal collo all’arto superiore
DIAGNOSI
La diagnosi di ernia discale si basa principalmente sull’esame
RMN. Si tratta di una metodica di diagnostica per immagini non
invasiva e che permette di identificare la presenza ed il livello
dell’ernia discale. Con questo esame è possibile anche valutare il
grado di protrusione dell’ernia e lo stato di idratazione del disco
intervertebrale (Fig. 4). E’ comunque sempre indispensabile un’approfondita
anamnesi ed un corretto esame clinico che rivestono una notevole importanza per
un’esatta diagnosi di ernia discale e per avviare l’iter
diagnostico neuroradiologico
mirato, al fine di instaurare una corretta e efficace terapia.
Fig. 4: RMN del rachide lombare. Ernia discale (freccia
rossa) tra le vertebre L5-S1 che comprime le radici nervose degli ultimi nervi
spinali.
COME SI CURA L’ERNIA DEL
DISCO?
Oggi sono disponibili vari trattamenti dell’ernia del
disco:
1)
Terapia medica: costituisce la
prima scelta terapeutica. Consiste nella somministrazione al paziente di
farmaci antinfiammatori e antidolorifici,compresi i cortisonici, per un periodo
di tempo determinato, evitando gli sforzi fisici. Particolare rilievo
assume il riposo a letto per qualche giorno in modo da evitare sollecitazioni
meccaniche sulla colonna. Allo stesso scopo, specie per quei pazienti che per
il dolore non riescono a riposare, può essere consigliabile, un busto
ortopedico per qualche giorno. Una volta attenuato o scomparso il dolore,
è utile un trattamento fisico con cicli di fisiokinesiterapia e nuoto,
soprattutto per tonificare i muscoli addominali e paravertebrali.
2)
Terapia mini-invasiva (nucleoplastica):
costituisce la terapia più affidabile nei casi che non rispondono alla
terapia medica e non ancora casi gravi che richiedano l’intervento
chirurgico. Questa
tecnica percutanea utilizza la radiofrequenza. Fondamentale è la
selezione dei casi da sottoporre all'intervento. I vantaggi fondamentali sono
il ricovero limitato ad uno due giorni, compreso quello dell'intervento,
l'assenza di cicatrici e la pratica in anestesia locale. Non preclude la
possibilità di un successivo intervento.
3)
Terapia chirurgica: le tecniche
chirurgiche, messe in atto nei casi molto avanzati di ernia del disco, variano
a seconda del livello dell’ernia
-
Ernia del disco cervicale: la decompressione
della radice e del midollo si attua mediante l’asportazione del disco
intervertebrale e di eventuali osteofiti; l’approccio chirurgico si
avvale di due vie di accesso:
quella anteriore secondo Cloward (discectomia anteriore) e quella posteriore
(laminectomia associata o meno foraminotomia);
-
Ernia del disco toracica: le tecniche
chirurgiche prevedono la laminectomia, la costotranversectomia e
l’approccio transtoracico;
-
Ernia del disco
lombo-sacrale: mediante approccio posteriore alla colonna lombo-sacrale sono
possibili varie tecniche chirurgiche:
la microdiscectomia si avvale dell’uso del microscopio operatorio e viene
attuata attraverso una limitata incisione chirurgica, mediante approccio
interlaminare, cioè tra le due lamine ossee vertebrali nel rispetto
delle strutture osteoligamentose della colonna e delle radici.
la discectomia percutanea, che consiste nell’asportazione dell’ernia
attraverso uno strumento-cannula che frammenta ed aspira, sotto controllo
radioscopico, il materiale discale erniato.
TERAPIA MINI-INVASIVA:
NUCLEOPLASTICA
La
Nucleoplastica
rappresenta sicuramente un passo avanti nel trattamento dell’ernia del disco della
colonna lombare: la sua indicazione precisa sono le ernie sintomatiche, non
ancora espulse (ossia poco sporgenti) e pertanto non ancora indicate per
l’intervento chirurgico.
La Nucleoplastica, pertanto, non si pone in concorrenza con l’intervento
chirurgico classico, ma va ad affiancarsi a quest’ultimo, ampliando
così le possibilità di trattamento per i pazienti affetti da
questa fastidiosissima sintomatologia spessso debilitante.
Il grado di invasività della metodica è minimo ed i rischi per il
paziente quasi inesistenti: gli aghi e le sonde utilizzati sono di calibro
sottile (Fig.
5); con la semplice anestesia
locoregionale
il trattamento risulta assolutamente indolore per il paziente; il tempo di
applicazione della radiofrequenza è di pochi minuti e molto
breve risulta anche il tempo di giacenza del paziente sul lettino radiologico.
La procedura può essere effettuata ambulatorialmente o in un breve
periodo di degenza ospedaliera di 2 giorni; rapida risulta la ripresa
dell’attività lavorativa.
I pazienti candidati ideali per questa metodica sono pazienti che presentano un
bulging, cioè un iniziale sfiancamento del disco intervertebrale mediano
o intraforaminale o di entrambi ed una sintomatologia dolorosa di tipo assiale
e lombosciatalgico irradiato agli arti inferiori, per le ernie della colonna
lombare, ed alterazione della forza e della sensibilità agli arti superiori,
per le ernie del rachide cervicale.
I migliori risultati si ottengono in pazienti di età non troppo avanzata
e quando la sintomatologia dolorosa sia insorta in epoca relativamente recente,
ossia quando il disco intervertebrale non sia ancora degenerato e l’ernia
non sia ancora espulsa.
Fig. 5:
l’ago e la sonda utilizzati, come si nota da questi radiogrammi, sono
estremamente sottili, per cui la procedura viene ben tollerata dai pazienti.